130例次非计划拔管不良事件分析与对策
丁小容
摘要：［目的］对１３０例次非计划拔管不良事件进行分析，为规范管道管理提供依据。［方法］回顾某三级甲等医院护理系统上报的１３０例非计划拔管事件，对拔管的类型、发生时间、特点及原因进行分析。［结果］１２１例次发生在普通病房，胃管８７例次，７８例次在夜班，需重新置管９４例次，当班护士主要为工作时间１年～４年护士。非计划拔管的主要原因是家属自行解除约束和评估不足。
［结论］非计划拔管事件的发生并不能单纯依靠人员的管理而避免，应找出根本原因和能落到实处的解决措施。
关键词：非计划拔管；不良事件；原因；对策
导管拔出的类型有计划性拔管和非计划拔管２种，非计划拔管是指在临床护理工作中由于病人有意或无意及医务人员操作不当致管道意外滑脱［１］。据统计我国非计划拔管发生率为５．４％～１５．５％，自行拔管占９１．７％，意外脱管占８．３％［１］，非计划拔管不仅增加医务人员的负担［２］，也增加病人的痛苦，因此保证管道安全是临床护理工作重点之一［３］。本研究对１３０例次非计划拔管事件回顾性分析，探索预防非计划拔管策略。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本研究１３０例次非计划拔管事件涉及１１６例病人，男７９例，女３７例，年龄２４岁～８８岁（６６．１５岁±１７．５６岁）。其中９例病人重复发生非计划拔管共１４例次（１０．７７％），男５例，女４例，年龄５２岁～８４岁（７３．２９岁±７．５４岁）；疾病类型：脑梗死８例，脑出血１例；重复发生３次的病人１例，２次的病人３例，１次的病人５例。
１．２ 护士资料 本研究１３０例次非计划拔管事件涉及１３０名护士，学历：本科８０名，大专５０名；职称：护士６１名，护师４８名，主管护师１９名，副主任护师２名；来院工作年限：１年～４年６７名，５年～９年２８名，１１年～１５年３５名；其中有１４名护士值班期间重复发生非计划拔管事件共５１例次；护士最高学历：本科和大专各７名；职称：护士６名，护师７名，主管护师１名；来院工作年限：１年～４年７名，８年３名，１２年１名，１３年３名。
１．２ 方法
１．２．１ 研究方法 采用回顾性分析方法分析非计划拔管发生的地点、时间、导管类型、重置情况及原因。
１．２．２ 统计学方法 使用频数和百分比进行统计描述。
２ 结果
２．１ 时间、地点分布 Ｎ班（２２：００～０８：００）７８例次，Ａ班（０８：００～１５：００）和Ｐ班（１５：００～２２：００）各２６例次；重症监护室６例次，急诊科３例次，普通病房１２１例次。
２．２ 导管类型 胃管８７例次，中心静脉导管（ＣＶＣ）１６例次，术后各类引流管１０例次，气管插管５例次，尿管４例次，有创动脉留置针３例次，经外周置入的中心静脉导管（ＰＩＣＣ）３例次，气管切开导管１例次，输液管１例次。
２．３ 重置情况 重新置管９４例次，未重新置管３６例次。
２．４ 术后各类引流管发生非计划拔管时间 １０例术后各类引流管，发生在术后第１天２例，术后第２天３例，术后第３天、第４天、第８天、第２３天和第３７天各发生１例。
２．５ 原因分析（见表１）
３ 讨论
３．１ 原因分析及处理
３．１．１ 家属自行解除约束 ３５例次因为家属或陪人自行解除约束，一方面觉得违反伦理，不忍心；另一方面以为安全，同时对风险缺乏认识而放松警惕。因此重点对家属和陪护讲解插管的原因、注意事项和非计划拔管的风险，改用突出重点的沟通方式。
３．１．２ 评估不足 １９例次未准确及时评估病人并采取有效措施或采取的措施未正确执行，未及时评估病人的进食能力［４］；未评估好病人的活动范围。因此及时评估病人是否能经口进食，缩短禁食时间，尽早拔除胃管。有学者指出，每日评估拔管时机，及时拔管，对评估结果符合条件的及时通知医生进行再评估，决定是否拔管［４］。
３．１．３ 病人因素 病人因素包括意识障碍、躁动、睡梦中无意识拔管和不耐受，有研究指出：由于身体约束使病人产生负面情绪导致其行为失去理智，约束病人更易有拔管倾向，９５％的非计划拔管是病人故意的［５］。因此对躁动病人，将胃管外延部分固定在头顶的方向，尽量远离手部；选择合适的管道型号，改善病人的舒适度。
３．１．４ 缝合不牢与胶布松脱 未进行缝合或缝合不牢致缝线松脱、留置时间长致缝线固定作用减弱、皮肤油性分泌物多致胶布或敷料松动易导致非计划拔管。因此重点关注病人管道的缝合、敷料和胶布情况，对分泌物较多的病人，增加换药次数；重点交接置管时间、植入深度、外延长度、标识是否正确完好，检查缝线是否牢固、有无松脱，对置管时间达４周者提醒医生更换；术中采用丝线妥善固定引流管，回病房后用胶布再次妥善固定；设计专科引流管固定装置，改进固定方法，在医用膜外露处管道加用３Ｍ敷贴蝶形固定。
３．１．５ 约束方式与翻身操作不当 采用手心软面手套约束，病人手部能轻松活动和翻身时为非计划拔管制造机会，因此对高风险病人加用合适、能起到约束作用的手套。庄晓艳［６］指出：对身体约束失效风险进行评估，把身体约束安全管理措施应用于临床实践中，并指出加强身体约束实施的过程管理是预防非计划拔管的关键。
３．２ 高风险管道的管理 葛向煜等［７］的系统评价指出，夜间、撤机阶段和交接班前后１ｈ为气管插管非计划拔管的发生时段。对ＩＣＵ病人国外研究显示：间歇止痛和不止痛都跟非计划拔管有很大的联系［８］，因此在工作中根据评分表准确评估病人的镇静状态和疼痛评分。研究结果显示病人年龄＜６岁的非计划拔管率更高［９］。又有研究显示：在ＩＣＵ中病人的年龄、格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）对非计划拔管没有影响，而急性生理和慢性健康估测评分、内科疾病和躁动镇静评分（ＲＡＳＳ）对非计划拔管有影响［１０］。国外的非计划拔管事件多发生在ＩＣＵ，发生率为７％～２５％，其中９５．８％属于自行拔管，４．２％属于意外脱管［１］，且对ＩＣＵ病人的非计划拔管事件进行了很多的研究，而国内的非计划拔管事件多发生在普通病房，国内ＩＣＵ发生非计划拔管的管道类型多为高风险管道，说明国内护士对管道护理的风险意识还有待加强。
４ 小结
综上所述，还需要更多的研究对导致非计划拔管的影响因素进行分析，在保证病人的管道安全方面，还需要进行更有效的预防非计划拔管方面的探索，建立起管道滑脱风险评估体系［１１］与管道管理方案，做好高危病人的识别与管理、重点管道和重点时段的管理，提高医生、护士、病人和家属的风险意识，共同保障管道安全。
参考文献：
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